PWBD Scribe Annexure 1

Certificate regarding physical limitation in an examinee to write

प्रमाशणत शकया जाता है शक, मैंने शिव्ांग (शिव्ांगता प्रमाण पत्र में शनशििष्ट शिव्ांगता की प्रकृशत एवं प्रशतित), श्री/सुश्री/श्रीमती (शिव्ांग अभ्यर्थी का नाम), पुत्र/पुत्री , शनवासी (ग्राम/शजिा/िाज्य), की जााँच की है तर्था उल्लेख किना चाहता हाँ शक उन्हें िािीरिक शिव्ांगता है, जो उनकी शिव्ांगता के कािण उनकी िेखन क्षमता में अविोध उत्पन्न किती है। This is to certify that, I have examined Mr/Ms/Mrs (name of the candidate with disability), a person with (nature and percentage of disability as mentioned in the certificate of disability), S/o/D/o , a resident of

(Village/District/State) and to state that he/she has physical limitation which hampers his/her writing capabilities owing to his/her disability.

सिकािी स्वास्थ्य िेखभाि संस्र्था के मुख्य शचशकत्साशधकािी/शसशवि सजिन/शचशकत्सा अधीक्षक Chief Medical Officer/Civil Surgeon/Medical Superintendent of a Government health care institution नाम एवं पिनाम/Name & Designation मुहि के सार्थ सिकािी अस्पताि/ स्वास्थ्य िेखभाि केंद्र का नाम Name of Government Hospital/Health Care Centre with Seal

स्र्थान/Place: शतशर्थ/Date: नोट/Note: प्रमाण पत्र उपयुक्त संकाय/शिव्ांगता शविेषज्ञ (जैसे- दृशष्ट क्षीणता - नेत्र शविेषज्ञ, गशतक शिव्ांगता - हड्डी िोग शविेषज्ञ/पी.एम.आि) द्वािा शिया जाए। Certificate should be given by a specialist of the relevant stream/disability (eg. Visual impairment - Ophthalmologist, Locomotor disability - Orthopaedic specialist/PMR). Annexure - I पिीक्षार्थी को शिखने में िािीरिक कमी के संबंध में प्रमाण पत्र